Článok vznikol v rámci spolupráce s portálom Promama a nájdete ho tiež na tomto linku.
V predchádzajúcom článku o prvom vyšetrení novorodenca som sa zmienila o hodnotení novorodencov na základe stavu výživy. Toto hodnotenie veľa napovie o tom, ako dieťa počas svojho vnútromaternicového obdobia rástlo a ako bolo vyživované cez placentu.
Na posudzovanie stavu výživy používajú neonatológovia tzv. percentilové grafy. Udávajú, koľko by mal novorodenec po pôrode vzhľadom k dĺžke tehotenstva vážiť. Ak dieťa primerane rastie a dosahuje po narodení hmotnosť v rozmedzí 10. až 90. percentilu pre daný vek, hovoríme o eutrofickom novorodencovi, čiže o novorodencovi primeranej výživy.
Pokiaľ dosahuje jeho hmotnosť v grafe pásmo nad 97. percentil, hovoríme o hypertrofickom novorodencovi (s nadmernou výživou), naopak, ak dosahuje menej ako 3. percentil hovoríme o hypotrofickom (podvyživenom) novorodencovi.
Pásmo medzi 90. až 97. percentilom je vyhradené pre hranične hypertrofických novorodencov a pásmo medzi 3. až 10. percentilom pre hranične hypotrofických novorodencov.
V tomto článku sa zameriam na kategóriu hypertrofických alebo nadmerne veľkých novorodencov. V anglickej literatúre sú označovaní termínom LGA (large for gestational age), t.j. veľký vzhľadom na svoj vek (dĺžku tehotenstva.)
Niekedy sa môžeme stretnúť aj s termínom makrozómny novorodenenec. Týmto pojmom sa označuje vo všeobecnosti každý novorodenec s pôrodnou hmotnosťou nad 4000 g bez ohľadu na gestačný vek:
- mierne makrozómny novorodenec – s pôrodnou hmotnosťou 4000- 4490 g;
- stredne makrozómny novorodenec – 4500 až 4490 g;
- extrémne makrozómny novorodenec – nad 5000 g.
Termín LGA sa používa tak pre donosených ako aj nedonosených novorodencov, zatiaľčo termín makrozómny je vyhradený výlučne pre novorodencov narodených v termíne.
Ak sa narodí veľké bábätko, je to pre väčšinu rodičov radostná udalosť a prejav vitality a zdravia bábätka. Na druhej strane, veľký plod predstavuje zvýšenú záťaž pre tehotnú ženu s rizikom komplikácií počas pôrodu a po pôrode.
Okrem toho majú nadmerne veľkí novorodenci v porovnaní s primerane veľkými novorodencami zvýšené riziko rôznych novorodeneckých komplikácií a možných dlhodobých následkov.
Aké sú príčiny nadmerného rastu plodu?
Najčastejším rizikovým faktorom, ktorý sa podieľa na nadmernom raste plodu, je cukrovka matky.
Predstavuje až 40% riziko, že bude plod v maternici nadmerne rásť, zvlášť v prípadoch, keď je cukrovka nedostatočne kompenzovaná (diétou alebo inzulínom).
Tejto téme bude venovaný samostatný článok, preto ju nateraz nebudem podrobnejšie rozoberať.
Druhom najčastejšou príčinou nadmerného rastu plodu je genetická predispozícia. Sú to tzv. „konštitučne veľkí novorodenci“, ktorí sa rodia rodičom s nadpriemernou výškou alebo hmotnosťou.
Medzi ďalšie príčiny patria:
- väčšie hmotnostné prírastky matky počas tehotenstva – zvyšujú riziko veľkého plodu, ale nie je to pravidlo;
- viacrodičky – s počtom tehotenstiev sa zvyšuje hmotnosť novorodenca v priemere o 100 až 150 g (platí to len do piateho tehotenstva);
- vek matky – staršie ženy rodia vo všeobecnosti väčšie deti (platí len do veku 35 až 40 rokov);
- prenášanie – trvanie tehotnosti nad 41. týždeň zvyšuje riziko makrozómie;
- mužské pohlavie – viac sa rodí veľkých chlapcov ako dievčat;
- predchádzajúca gravidita s veľkým plodom – zvyšuje pravdepodobnosť 5 až 10x, že sa opäť narodí veľký novorodenec;
- rasa a etnický pôvod – vyšší výskyt veľkých novorodencov je u belochov;
- socio-ekonomické faktory – podľa štatistík sa väčšie deti rodia v rodinách s vyššou sociálnou úrovňou;
- vrodené vývojové chyby a genetické príčiny spojené s nadmerným rastom – patria sem niektoré genetické ochorenia spojené s nadmerným rastom, ako napr. Beckwithov- Wiedemannov syndróm, často majú nadmerný rast novorodenci s vrodenou chybou srdca a i.
- hydros plodu – generalizovaný opuch a presiaknutie plodu tekutinami.
Komplikácie spojené s nadmerným rastom
Pôrodné poranenia
U veľkých novorodencov je zvýšené riziko komplikácií počas samotného pôrodu. Pôrod môže byť prolongovaný (zdĺhavý), častokrát musí byť ukončený pomocou klieští, vákuumextraktora alebo akútneho cisárskeho rezu. Incidencia dystokie ramienok (výskyt zaklinenia ramienok v panve), jednej z najdramatickejších komplikácií počas pôrodu, je 10-krát vyššia ako u eutrofických novorodencov (novorodencov primeranej výživy). U hypertrofických novorodencov je vyšší výskyt pôrodných poranení; najčastejšie sú to kefalhemóm, pôrodný opuch hlavičky, zlomenina kľúčnej kosti, zriedkavo krvácanie do mozgových komôr. Riziko poranenia ramenného pletenca je 20-krát vyššie u novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nad 4000 g.
Pôrodná asfyxia
Úzko súvisí s mechanizmom samotného pôrodu. Keďže pôrod hypertrofického novorodenca je často zdĺhavý, komplikovaný, so zvýšeným rizikom inštrumentálneho (operačného) ukončenia a dystokie ramienok, následkom môže byť zhoršená adaptácia dýchania bezprostredne po pôrode, s potrebou stimulácie, dychovej, aj cirkulačnej podpory a následnej liečby.
Metabolické komplikácie
- A. Hypoglykémia (nízka hladina krvného cukru) vzniká pri zvýšenej hladine hormónu inzulínu u plodu. Je to hormón tvorený v pankrease (podžalúdkovej žľaze) a patrí k najdôležitejším regulátorom rastu plodu. Hypoglykémiou sú najviac ohrození novorodenci matiek s cukrovkou. Títo novorodenci majú dlhodobo zvýšené hladiny inzulínu v krvi (obzvlášť ak nie je cukrovka dobre kompenzovaná). Po pôrode, keď po podviazaní pupočníka dôjde k zastaveniu dodávky glukózy z krvi matky, im môže vplyvom zvýšeného inzulínu klesnúť hladina krvného cukru pod optimálne hodnoty. Hypoglykémia môže byť asymptomatická alebo sa môže prejaviť zvýšenou dráždivosťou, trasom, dokonca až kŕčmi.
- B. Hypokalcémia (nízka hodnota vápníku v krvi) – mechanizmus vzniku nie je presne známy, pravdepodobne k tomu dochádza vplyvom nízkych hodnôt hormónov prištítnych teliesok u matiek s diabetom (cukrovkou).
- C. Hypomagnezémia (nízka hodnota horčíka v krvi) – väčšinou súvisí s nekompenzovanou cukrovkou u matky, alebo je spôsobená pôrodnou asfyxiou.
Polycytémia
(zvýšený počet červených krviniek) je spôsobený nadmernou tvorbou červených krviniek vplyvom inzulínu a zvýšenom metabolickom obrate.
Zvýraznená novorodencká žltačka
Príčinou žltačky u novorodencov diabetických matiek býva hlavne zvýšený rozpad červených krviniek pri polycytémii (vysokom počte červených krviniek). Pri známkach pôrodného traumatizmu je zvýšená žltačka spôsobená vstrebávaním hematómov z pôrodných poranení.
Ako vyzerá nadmerne veľký novorodenec?
Hypertrofický (nadmerne veľký) novorodenec je na prvý pohľad veľké dieťa. Má nadmerné zásoby podkožného tuku, čo spôsobuje väčší obvod ramien aj brucha. Často sú prítomné na hlavičke krvné podliatiny, hematómy, krvácanie do očných spojiviek ako dôsledok zdĺhavejšieho pôrodu.
Diagnostika nadmerného rastu plodu
Podrobná diagnostika rastu plodu sa realizuje v prenatálnych poradniach, kde sa pravidelne meria ultrazvuková biometria plodu (veľkosť plodu). Budúcim mamičkám sa kontroluje krvný cukor za účelom včasného zachytenia tehotenskej cukrovky. V prípade podozrenia na genetické poškodenie sa vykonáva vyšetrenie karyotypu z amniocentézy (odberu vzoriek plodovej vody).
Manažment nadmerne veľkého novorodenca
Novorodenecký manažment zahŕňa skríning a liečbu komplikácií spojených s makrozómiu:
- príprava na pôrod a zhodnotenie potreby resuscitácie;
- laboratórny skríning hypoglykémie (nízkeho krvného cukru), polycytémie (zvýšenému počtu červených krviniek), novorodeneckej žltačky;
- liečba pôrodných poranení.
Veľkí novorodenci majú zvýšené riziko neskorých metabolických komplikácií ako sú obezita a inzulínová rezistencia.
Prevencia nadmerného rastu plodu
Prevencia spočíva v prenatálnom sledovaní rastu plodu, vyhľadávaní rizikových tehotenstiev, najmä na prítomnosť tehotenskej cukrovky a vhodného načasovania a vedenia pôrodu.
Na základe dostupných prenatálnych vyšetrení gynekológ zváži spôsob pôrodu s cieľom minimalizovania komplikácií pre matku aj dieťa.