Článok vznikol v rámci spolupráce s portálom  Promama a nájdete ho tiež tu.

V predchádzajúcich článkoch ste sa mohli dočítať o tom, ako prebieha adaptácia novorodenca po pôrode, o hodnotení skóre podľa Apgarovej a o prvom vyšetrení bábätka. Ale čo ak nastanú komplikácie, dieťa sa narodí pridusené a po pôrode nezaplače? Body

Stav, keď novorodenec pred alebo počas pôrodu trpí nedostatkom kyslíka a s tým súvisiacim nedostatočným okysličením/nedokrvením orgánov, nazývame odborne termínom pôrodná asfyxia. Vyskytuje sa u cca 1 % novorodencov narodených v termíne, u predčasne narodených novorodencov je incidencia vyššia.

Rizikové faktory vzniku pôrodnej asfyxie

V niektorých prípadoch dokážeme predvídať problémy s adaptáciou novorodenca. Medzi najčastejšie rizikové faktory patria:

• zo strany matky – chronické ochorenia matky pred pôrodom, tehotenská cukrovka, gestóza, nepostupujúci pôrod, užívanie liekov/drog;
• kvôli placente – predčasné odlučovanie placenty, vcestná placenta, nedostatočnosť placenty, infarkty v placente;
• kvôli pupočníku – omotanie pupočníka okolo dieťaťa, stlačenie alebo uzol pupočníka;
• zo strany plodu – vrodené vývojové chyby, predčasne narodení/podvýživení novorodenci, infekcie, trauma počas pôrodu, a i.

Prejavy pôrodnej asfyxie

Asfyktický (pridusený) novorodenec po pôrode nedýcha alebo dýcha lapavo, má zníženú akciu srdca pod 100 úderov za minútu, modrú alebo bielu farbu kože, je chabý, so slabou spontánnou reakciou na podnety a pohybovou aktivitou. Stupeň asfyxie hodnotíme na základe Apgarovej skóre, neurologických príznakov a laboratórnych vyšetrení z pupočníkovej krvi.

Hlavnými kritériami pre diagnózu pôrodnej asfyxie sú:

• metabolická acidóza (prekyslenie organizmu): nízke hodnoty pH z pupočníkovej krvi;
• Apgarovej skóre: < ako 5 v 5. a 10. minúte života;
• neurologické príznaky vo včasnom popôrodnom období: znížený svalový tonus, zvýšená dráždivosť, kŕče a i.;
• prejavy dysfunkcie viacerých orgánov.

Posthypoxický syndróm

Nedostatočné okysličenie a nedokrvenie tkanív vplyvom asfyxie ovplyvňuje takmer všetky orgány tela. Postihnuté môžu byť:

• obličky: poškodenie obličkových funkcií so zníženou tvorbou moču, obličkové zlyhanie a i.;
• žalúdok a črevá: netolerancia stravy, znížená činnosť/paralýza čriev, zápalové ochorenie čreva, tzv. nekrotizujúca enterokolitída a i.;
• pečeň: zvýšenie pečeňových enzýmov, znížená tvorba faktorov zrážania krvi, žltačka, hypoglykémia (znížený krvný cukor), predĺženie metabolizmu niektorých liečiv;
• dýchacie orgány: aspirácia (vdýchnutie) plodovej vody, pretrvávanie fetálneho krvného obehu, zrýchlené/spomalené dýchanie, zlyhanie dýchania a i.;
• srdcovocievne orgány: dysfunkcia srdcového svalu, znížený srdcový výdaj, nedomykavosť trojcípej chlopne, nepravidelné srdcové ozvy – arytmia, zmeny na EKG a i.;
• endokrinné (hormonálne) orgány: znížená tvorba stresového hormónu-kortizolu, krvácanie do nadobličiek, nedostatočná činnosť pankreasu, znížená tvorba inzulínu a i.;
• krvotvorné orgány: znížená koncentrácia faktorov zrážania krvi, znížený počet krvných doštičiek, riziko vzniku krvácania aj krvných zrazenín (trombóz) a i.;
• metabolické: nízke hodnoty krvných minerálov – kalcia, magnézia, nízke alebo naopak zvýšené hodnoty krvného cukru, metabolická acidóza (prekyslenie) a i.

Najzraniteľnejší orgán

Postihnutie mozgu v dôsledku pôrodnej asfyxie sa odborne nazýva termínom hypoxicko-ischemická encefalopatia. Mozog je najzraniteľnejším orgánom v dôsledku nedostatku kyslíka. Jej závažnosť sa hodnotí podľa Sarnatových kritérií alebo podľa Thompsonovho skóre, a to na ľahkú, stredne závažnú a závažnú formu.

• I. stupeň (ľahká forma): príznaky z postihnutia centrálnej nervovej sústavy sú mierne, väčšinou prechodného charakteru a odznievajú do 24 až 48 hodín. Tento stupeň má vo všeobecnosti veľmi dobrú prognózu a väčšina novorodencov nemá v budúcnosti žiadne neurologické následky a nevyžaduje ďalšie neurologické sledovanie;
• II. stupeň (stredne závažná forma): príznaky sa objavujú krátko po narodení, patrí k nim letargia, znížené svalové napätie, oslabenie alebo absencia novorodeneckých reflexov, môžu sa objaviť aj kŕče. Príznaky pretrvávajú niekoľko dní, prognóza závisí od zvolenej liečby a dlhodobé neurologické následky sú nízke (15 až 20 %);
• III. stupeň (závažná forma): prejavuje sa poruchou vedomia, neprítomnosťou novorodeneckých reflexov, väčšina novorodencov je v kritickom stave. Ide o najťažší stupeň postihnutia centrálnej nervovej sústavy s vysokou úmrtnosťou a u väčšiny prežívajúcich novorodencov s trvalými neurologickými následkami (detská mozgová obrna, zníženie intelektu).

Hypotermia ako liečba  

Štandardom liečby stredne závažnej a závažnej formy pôrodnej asfyxie sa v ostatných rokoch stala terapeutická hypotermia (liečebné chladenie). Jej účinnosť bola preukázaná v  mnohých klinických štúdiách. Hypotermia znižuje metabolizmus mozgu, a tým mieru neurologického postihnutia a pôsobí na mozog neuroprotektívne. Na jej zahájenie je potrebné, aby novorodenec spĺňal určité indikačné kritériá:

• narodený minimálne v 36. týždni tehotnosti a viac;
• pretrvávajúce nízke Apgarovej skóre v 10. minúte (< 5 bodov);
• laboratórne známky závažnej acidózy (prekyslenia organizmu) z pupočníkovej krvi;
• prejavy strednej a závažnej formy encefalopatie (postihnutia mozgu).

Riadená hypotermia sa vykonáva v špecializovaných centrách, ktoré majú skúsenosti s touto formou liečby. Podmienkou je, aby bol novorodenec do centra transportovaný včas, nakoľko liečba hypotermiou by mala byť zahájená do 6 hodín. Na chladenie slúži špeciálny prístroj, pomocou ktorého sa teplota tela udržiava na 33,5°C po dobu 72 hodín a následne sa pomaly ohrieva. Pred a počas liečby sa monitoruje neurologická aktivita mozgu pomocou aEEG (amplitúdový elektroencefalogram).
Riadená hypotermia zlepšuje prognózu novorodencov so stredne závažnou a závažnou encefalopatiou.

Neoddeliteľnou súčasťou liečby je aj podporná starostlivosť, ku ktorej patrí:

• šetrná manipulácia, ticho, prítmie, minimum vonkajších podnetov;
• monitorovanie a udržiavanie srdcovocievnej stability, podpora krvného obehu;
• udržiavanie adekvátnej ventilácie a okysličenia;
• reštrikcia tekutín a prísne sledovaná bilancia tekutín ako prevencia opuchu mozgu;
• prevencia a liečba prípadných kŕčov;
• normalizácia vnútorného prostredia, udržiavanie stabilných hodnôt krvného cukru, krvných plynov a minerálov;
• prevencia krvácania a stabilizácia parametrov zrážania krvi.

Prevencia pôrodnej asfyxie

V prevencii hrá dôležitú úlohu dôsledné sledovanie matky a plodu počas tehotenstva aj samotného pôrodu, vyhľadávanie rizikových tehotenstiev. V prípade, ak sa objavia prejavy nedostatku kyslíka u plodu, či už akútne alebo chronické, je potrebné včas prijať   opatrenia a indikovať ukončenie tehotenstva cisárskym rezom. Súčasťou prevencie závažných foriem pôrodnej asfyxie je adekvátne poskytnutá resuscitácia a poresuscitačná starostlivosť so zhodnotením rizika postihnutia orgánov (hlavne mozgu) a v prípade potreby včasný transport dieťaťa na špecializované pracovisko.